Acte sur parchemin, en français, daté le lendemain de la fête de saint Nicolas (6 décembre), 1296.

Avec cinq sceaux de cire verte pendants sur bandes de parchemin. Dimensions : 210 x 135 mm.

Cet acte est emis par Baudouin de Quaedypre, Jehan du Poule, Engueddand de Bières, Hues le Mor, Baudouin Puls et Gauthier du Poule. Leurs armes sont apposées au bas de l’acte sur des bandes de parchemin (une bande lacunaire). L’Hôpital Saint-Jean fut fondé par lettres patentes de la Comtesse de Flandre en 1251.

Cet acte intervient juste avant la saisie de plusieurs terres en faveur du roi de France, suite à la perte de la guerre par le comte de Flandre au profit du roi de France. Plusieurs terres de Bergues, de Quaedypre et ses environs appartenant à des fidèles du comte vont être utilisées pour récompenser des seigneurs ayant servi le roi, par confiscation sur leurs propriétaires légitimes.